様式第１０号（第１８条、第１９条関係）

年　　月　　日　　

　　　西はりま消防組合管理者　　　　　様

申 請 者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　受付第　　　　号により受理された危険物　　　　　　　　　　　の　　　　　　　　　　は、次のとおり取り下げいたします。

　１　

　２　

　３　

　４　取下げの理由